十一、治疗伤精的临床经验简介精的失常以精虚为主要病机。 精虚，即精气亏虚，主要是指精的不足和功能低下而产生的病理变化，临床中也有医生将其称为“伤精”“肾虚”“元气虚”等。 精虚当责之于脾、肾，以肾精亏虚为首要。肾精乃禀受于父母的先天之精，得后天水谷之精培补而成，为生殖之精和五脏六腑之精的根本。《内经》认为房劳过度、情志过激和饮食失节及风、暑、热等外邪所伤，均能导致精损亏虚。因先天禀赋不足，或后天失养，或过劳伤肾，以及脏腑精亏不足，日久累及于肾等，均能导致肾精亏虚的病理变化。一般意义上的精亏多指肾精的亏损。肾精亏虚主要表现为生殖系统、脑髓和骨骼的病变。表现为生长发育不良，生殖功能减退，智力体力下降等，临床可见儿童囟门迟闭、骨软齿迟、生长发育迟缓，女子不孕，男子精少不育或遗精、阳痿、早衰，老年脑髓空虚、智力减退、骨质疏松等症状。秦越人《难经·论经脉十四难》指出：“损其肾者，益其精。此治损之法也。”治疗应“益其精”。张机《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》有“失精家”和“精气清冷”的病证，补充了阴寒、无子、发落、梦交、少腹弦急、脉虚缓迟等精虚临床表现。巢元方在《诸病源候论》将精虚归纳为“七伤”和“虚劳”，并分无子、少精、尿精、失精、梦泄精、精出血等多种证候。张介宾在《类经附翼·求正录》指出“命门之水，谓之元精”，把肾精与命门联系起来，认为肾精虚应分为阳虚（火虚）和阴虚（水亏）两个方面。叶桂在《临证指南医案》把精病同肾肝和奇经八脉联系起来，把精虚分为精血不足和精气不足两种证候。 现代医家将精虚的病证分为虚实、湿热下注而肾精失藏，房事强忍而败精阻窍，火腐精血而瘀浊内停等。此外，精虚之源又在于脾。后天水谷之精来源于饮食，依赖脾胃的运化功能而化生为具有丰富营养价值的精微物质，与先天之精结合，化生为五脏六腑之精，藏之于肾。由于饮食失宜或脾胃功能失常等，可致水谷之精乏源或生成不足，形成水谷之精匮乏的病理变化。脾胃虚弱导致精虚，主要表现为水谷之精匮乏，症见面黄无华、肌肉瘦削、头昏目眩、疲倦乏力等虚弱状态。肾精亏虚和水谷之精不足，皆可导致五脏六腑之精不足的病理变化，其临床表现随病变所在之脏腑而异。因此治疗伤精病症，要辨证论治，未可执着于单纯的补精。我们通过下列临床治疗案例来简略说明。 1.补肾误区——六味地黄丸 网友提问：“我买了知柏地黄丸，请问和六味地黄丸相差多少？我只是想补一下，每个星期五吃10颗怎么样？”彭博士回答：“再重复一遍，不要随便吃药！”我在临床上遇到很多患者，找我看病之前不知道听谁说的还是自己研究的，买药吃了一大堆，导致身体出现了种种不好的表现，我还要再花时间把它消除，特别麻烦。下面介绍一下在广大群众的观念中补肾声誉比较高的六味地黄丸的应用注意事项。 （1）基本情况【组成】 熟地黄160g、山茱萸（制）80g、牡丹皮60g、山药80g、茯苓60g、泽泻60g。 【功用与主治】滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。 （2）历史沿革最早来源于汉代张仲景《金匮要略》里面的肾气丸，主治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”。后来宋代名医、儿科专家钱乙将肾气丸中的温补药桂枝和附子去掉，改为六味地黄丸，记载于《小儿药证直诀》中，用来治疗小儿先天不足、发育迟缓等病症。这里注意，六味地黄丸原本是给小儿吃的，小儿是纯阳之体，按照古人的说法，专门补肾阴就可以了，一补肾阳就容易动火，因为小童子元阳没有泄漏。自宋代以来，六味地黄丸被后世医家扩展应用于临床，其应用范围逐渐发展为补肾滋阴之药。如明代名医薛己最善补肾，他就主张，肾阴虚用六味地黄丸，肾阳虚用八味地黄丸。薛己的实践为许多后世医家认可，他们倡导的补肾观点对后世的影响非常大，以至于后世医家大都遵循六味地黄丸滋补肾阴的主张。此外，从药方的组成来看，它可以达到三阴同补（补肾阴、补肝阴、补脾阴）的效果，比如：熟地黄可以补肾阴；山茱萸则是肝肾同补，通过补肝来达到补肾的目的；山药能健脾益肾，通过健脾来补后天。由此可以看出，六味地黄丸更适用于肾阴虚患者的治疗。 （3）阴虚、阳虚？问题来了，什么是肾阴虚，什么是肾阳虚呢？肾阴虚的典型症状是潮热、盗汗、手心和脚心烦热、口燥咽干，此外还有遗精、梦遗、早泄等。 肾阳虚的典型症状是腰膝酸软、不耐疲劳、经常觉得乏力、四肢发凉、喜热怕冷等。有些肾阳不足的人，也可能会出现勃起功能障碍、早泄、滑精等性功能问题。但是问题来了，患者从来不照着书本得病！ 什么意思呢？现在临床上的实际情况是，很多肾虚的亚健康人士往往肾阴虚和肾阳虚混杂在一起，有的时候还兼夹一些湿气、寒气、虚火、中寒等。比如有的人腰酸腿软、稍微一走路就腿沉，平时怕冷，吃点东西就拉肚子，平时手脚冰凉，可是一到了热的屋子里面手心脚心还容易出汗，牙龈还经常渗血，嘴里面干燥没有津液，口臭，记忆力差，早泄遗精，性功能障碍，吃饭不香，吃点凉东西还容易拉稀，脾气还急躁，眼睛平时红红的、干涩疼痛，颈椎难受，后背发硬……这都是我平时临床最常碰到的情况。你说他是阴虚吧，他还怕冷；你说他阳虚吧，他还手心出汗；阴阳俱虚吧，还稍微一吃点补药就上火，“虚不受补”，还兼有脾胃虚寒，肝气不足。 碰到这种情况就应该临证组方了，根据患者的病情加减用药，而不是单纯肾阴虚用六味地黄丸，肾阳虚用金匮肾气丸了。所以，在临床实际中，很难分清具体是肾阴虚还是肾阳虚，那种很典型的肾阴虚或者肾阳虚的患者在整个肾虚人群中的比例非常小，所以很多人问我：“大夫，我是肾阴虚还是肾阳虚啊？”这种问题很难回答。 （4）六味地黄丸的服用误区很多广告、药商宣传一个理念：“六味地黄丸可以补肾”，于是就造成了在广大人民群众心里，好像六味地黄丸成了补肾的专用药，这种观念害人不浅啊！ ①阳虚的人越吃越虚现在很多人一听说自己肾虚，就买六味地黄丸吃，结果出现什么表现呢？有一部分人面色偏白，体质虚弱，畏寒怕冷，手脚冰凉，腰酸无力，小便频数，这都属于肾阳不足的表现，这样的人吃六味地黄丸只会把肾气弄得越来越寒。此外，许多勃起功能障碍患者，还一味地服用六味地黄丸，病症就会“雪上加霜”。 ②脾胃弱的人不适宜吃还有一类人，虽然肾阴虚但脾胃功能不好，也不适宜吃六味地黄丸。六味地黄丸是偏于补阴的药，配方中阴柔的药多一些，吃了后会妨碍消化功能，因此脾胃功能弱、消化不良者慎吃。我在临床上见到的误服六味地黄丸导致损伤的，最多的就是这一类人，以中老年人为主。这些人长期服用六味地黄丸，弄得自己脾胃虚弱，大便溏泄。因为中老年人本来脾胃功能就慢慢减弱，服用更要谨慎，长期连续服用的话，就不可取了。服用两周后如果效果不明显，可能是选药不对症，可以找一位中医大夫对身体的症状进行诊断，对症选药。与六味地黄丸相同功效的知柏地黄丸，在六味地黄丸的基础上加了知母、黄柏两味清热滋阴的药，加强了清热的力量，用来治疗阴虚火旺，如手心和脚心烦热、口燥咽干、舌尖红等肾阴亏虚、虚火上炎的病证。知柏地黄丸更不能盲目服用，偏性更大。 ③服药之前应该先去咨询中医医生一般人服药前，应先去咨询医生，了解自己身体状况，有没有肾虚，是肾阴虚还是肾阳虚，该不该服用六味地黄丸，服多长时间，尽量避免由于盲目用药而造成的身体不适。有一类体内有湿热的人，诊断指征为苔厚，舌苔黄腻（不是在吸烟和饮橙汁后），胃肠里面胀闷，大便不成形而且粘滞，挂在大便池里冲不下去等。 这一类人大款的比例特别大，肥胖患者居多，整天吃肉喝酒，造成体内的湿热特别严重，虚胖，大肚子，稍微一活动就气喘吁吁，去医院检查脂肪肝、高血脂、肝囊肿、高血糖、高血压……这一类人还特别喜欢补，80%认同吃六味地黄丸补肾，结果是面色恍白、腰足寒冷、性功能下降，这都是想补养肾气却用药不当所导致的结果。 ④糖尿病≠肾阴虚≠六味地黄丸目前的一个误区是，好像所有的糖尿病患者都是肾阴虚，大家都吃六味地黄丸。按照中医的理论，糖尿病类似古代的消渴病，古人大体分为三类，上中下三消。吃得多、喝得多、小便多、体重减少——三多一少，为其诊断标准。但是现在很多糖尿病患者相反还很胖，吃得喝得也不多，小便也不是很多，但就是血糖高、尿糖高，那么这些人在古代中医看来就不能划归为“消渴病”范围之列。按照张仲景《金匮要略》里面的记载，治疗消渴病的古方，应该是“崔氏八味丸”，也就是现在的桂附地黄丸，也叫金匮肾气丸（同仁堂版的又加了车前子等利水药），用来治疗“饮一斗、小便一斗”的消渴病，后世医家总结为下消病，也就是肾气不足的消渴病。现在糖尿病患者的很多表现已经和古代消渴病患者的表现不一样了，而且古代消渴的下消病的古方是桂附地黄丸，也不是六味地黄丸，所以不能单纯的用“糖尿病=消渴=下消=六味地黄丸”的逻辑来对应。碰见糖尿病就用六味地黄丸治疗，这种观点是有待商榷的。 举个例子：我在老家碰到一个患者，父亲的朋友，患糖尿病快十年了，不知道听哪个“老中医”（有时候老中医不一定是明白中医）的建议，说是糖尿病就服用六味地黄丸，结果吃了一年多，脸色越来越晦暗，小便越来越频，浑身气力不足，疲劳感特别强，一看这个人就是长期睡眠不好，面色疲劳。我毅然决然地说：“赶紧把六味地黄丸停了！”“那不是补肾的药吗？”“肾虚很多种，不适合您这一种！您自己吃了这么长时间，感觉肾气足了么？”“……”“以后再也别瞎吃药了！”“嗯！”于是我给他把脉，看舌，又问问一些症状，开了桂附地黄丸加上补充肾阳的中药服用，配合“仙人揉腹”功法锻炼。半年之后再见，脸色有光彩了，疲劳感减轻了，精力充沛了，尿糖有所下降，患者对我的医术赞不绝口。我说：“我这点东西在古人那里根本算不上什么，只不过规规矩矩看病，就能达到这个效果。现在很多中医师看病不遵循中医的理论，治不好病也不反思，而且用西医的思路指导中医用药，最终结果就是南辕北辙，治不好病，使患者觉得中药疗效差，败坏了中医的名声！” |
